FORMULARIO DE CONSULTA ONLINE

Por favor llene el siguiente formulario para poder integrar su caso y darle una respuesta individualizada de su calvicie incluyendo el numero aproximado de injertos.

1 - Datos Personales de Contacto

Su nombre (requerido)

Su Apellido (requerido)

Su Edad (requerido)

Ciudad y Pais (requerido)

Su e-mail (requerido)

Telefono (requerido)

2 - Información médica personal

Elija su caso masculino (Clasificación de Norwood) o femenino (Clasificación de Ludwig)

Clasificacion

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso

Cual es su prioridad de area (s) a cubrir?

Tiene alguna cirugía previa? Cuantas veces? Fechas? La técnica de la Tira o FUE o ambas? Etc. Mencione cualquier comentario adicional

Esta llevando algún tratamiento? Desde cuando?

3 - Fotografias

Por favor para mejor evaluación de su caso necesitamos nos envíe las siguientes fotos en formato JPG en un tamaño no mayor de 2 MB

Frente:
Frontal –Superior:
Lateral Izquierda:
Lateral derecha:
Coronilla:
Posterior:

captcha

Si tuviera algún problema en mandar la fotos favor de contactarnos a
info@spainhairtransplantation.com